市人社发〔2011〕155号

关于印发西安市城镇居民基本医疗保险

老员工门诊统筹实施办法的通知

各区、县人力资源和社会保障局、财政局，各有关单位：

为进一步提高我市老员工医疗保险待遇水平，减轻老员工医疗费用负担，根据省人力资源和社会保障厅、省财政厅、省卫生厅《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的通知》（陕人社发〔2010〕143号）等文件精神，现制定《西安市城镇居民基本医疗保险老员工门诊统筹实施办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二Ｏ一一年五月四日

西安市城镇居民基本医疗保险

老员工门诊统筹实施办法

第一条  为有效提高我市参加城镇居民基本医疗保险的老员工医疗保险待遇水平，减轻老员工门诊就医经济负担，特制定本办法。

第二条  本办法适用于本市行政区域内各类全日制普通高等学校（包括民办高校、独立学院、成人院校）、科研院所中已参加城镇居民基本医疗保险的老员工。

第三条  老员工门诊统筹的原则：

（一）立足保障基本，从低水平起步，逐步减轻老员工门诊医疗费用负担；

（二）实行互助共济，统筹调剂使用，提高基金保障能力；

（三）依托学校及医疗机构，方便老员工就医，降低医疗成本。

第四条  老员工门诊统筹基金从老员工个人缴纳的基本医疗保险费用和政府补助资金中按每人每年50元标准提取，个人不再缴纳门诊统筹费用。

第五条  参保老员工门诊就医发生的符合基本医疗保险结付规定的医疗费用，均纳入老员工门诊统筹范围。

第六条  老员工门诊统筹设立支付比例及最高支付限额。一个医疗保险年度内，参保老员工在门诊发生的医疗费用，由门诊统筹基金按70%的比例支付，门诊统筹基金最高支付限额为500元。

第七条  老员工门诊统筹以高校为单位，统一选择一家城镇居民医疗保险定点医疗机构作为门诊协议医疗机构，为参保老员工提供门诊医疗服务。

有条件的高校可选择本校的医院（医务室、所）作为门诊协议医疗机构；无内设医院（医务室、所）或因条件所限无能力承担员工门诊医疗管理的高校，可由校方指定一家西安市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构作为门诊协议医疗机构。市医疗保险经办机构与校方选定的门诊协议医疗机构进行结算。

第八条  高校若需在下一医疗保险年度（当年9月1日至次年8月31日）变更门诊协议医疗机构的，应在当年8月底以前与原门诊协议医疗机构办理注销手续，并与新选定的门诊协议医疗机构签订协议。高校须及时将协议医疗机构变更相关情况告知市医疗保险经办机构及参保老员工。

第九条  参保老员工寒暑假、实习和休学期间，在异地患病需进行门诊治疗的，可选择所在地二级以下定点医疗机构就医。就医期间发生的医疗费用纳入门诊统筹，由门诊协议医疗机构按照本办法第六条规定予以报销。

第十条  门诊协议医疗机构在每学年末对门诊统筹费用进行结算。结算后如有结余，应对门诊费用较高的员工实施二次补助。具体补助办法及比例由高校与门诊协议医疗机构根据每学年门诊统筹费用结余情况另行制定。

第十一条  参保老员工在门诊协议医疗机构就医时，应当出具本人《西安市老员工基本医疗保险证》，并凭证办理记账手续。

第十二条  参保老员工应在门诊协议医疗机构就医，确因医疗技术或医疗条件限制不能满足医疗需要时，门诊协议医疗机构应将参保老员工转诊到门诊协议医疗机构所指定的城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医。转诊所发生的门诊医疗费用由门诊协议医疗机构予以报销。

第十三条  门诊协议医疗机构应当认真记录参保老员工门诊就医信息，保证数据上传及时、准确、规范，并定期将参保老员工门诊就医信息上报市医疗保险经办机构。

第十四条  老员工门诊统筹费用拨付方式为：市医疗保险经办机构按照各高校实际参保老员工人数和每人每年50元的标准，按协议规定拨付给门诊协议医疗机构。

第十五条  老员工门诊统筹费用实行包干使用，专款专用，不得挪作他用。

第十六条  市医疗保险经办机构负责基金的使用管理，建立收支预决算制度，并指导和督促高校、门诊协议医疗机构将结算后的结余资金用于门诊费用较高员工的二次补助，具体办法由市医疗保险经办机构在服务协议中予以明确。

第十七条  市医疗保险经办机构要严格按照服务协议约定对门诊协议医疗机构进行监管和考核，对于未按协议履行职责的门诊协议医疗机构，医疗保险经办机构可以解除协议。

第十八条  老员工门诊统筹费用标准、报销比例及最高支付限额可由市人力资源和社会保障局会市财政局根据基金收支和我市经济发展情况作适当调整。

第十九条  本办法自2011年9月1日起实施。

  抄送：陕西省人力资源和社会保障厅、陕西省教育厅、

西安市教育局

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